UDAR I CO DALEJ?

ROZMOWA z Andrzejem Wiakiem, ordynatorem Klinicznego Oddziału Neurologicznego z
Pododdziałem Leczenia Udarów IV Wojskowego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu

Kiedy możemy mówić o wystąpieniu udaru mózgu i jakie są jego rodzaje?
– Mamy z nim do czynienia w momencie nagłego pojawienia się objawów neurologicznych
spowodowanych upośledzeniem lub przerwaniem prawidłowego przepływu krwi w danym obszarze
tkanki mózgowej. Jest on najczęstszym powodem niepełnosprawności ludzi dorosłych i drugą pod
względem częstości występowania przyczyną zgonów w krajach rozwiniętych. Deficyt neurologiczny
trwający krócej niż dobę nazywany jest przemijającym napadem niedokrwienia mózgu.
Z uwagi na przyczynę wystąpienia wyróżnia się kilka rodzajów udaru. Pierwszy z nich, udar mózgu
niedokrwienny, spowodowany jest upośledzeniem drożności lub zamknięciem naczynia
doprowadzającego konkretnego obszaru. Szacuje się, że stanowi on ok. 87 proc. wszystkich
incydentów naczyniowych. 10 proc. osób dotyczy udar mózgu krwotoczny, z którym mamy do
czynienia w wypadku przerwania ściany naczynia doprowadzającego. Natomiast gdy dochodzi do
pęknięcia malformacji naczyniowej (głównie tętniaka), wtedy jest tzw. krwotok podpajęczynówkowy.
Po jakich charakterystycznych cechach możemy rozpoznać udar?
– Występuje obniżenie kącika ust po jednej stronie, osłabienie siły mięśniowej kończyn, najczęściej
połowiczne. Pojawiają się także drętwienia połowiczne, zaburzenia mowy oraz trudności w widzeniu.

Kto najbardziej narażony jest na udar mózgu i jakie czynniki go wywołują?
– W większości przypadków nie są one trudne do zidentyfikowania, np. wiek, płeć, rasa i obciążający
wywiad rodzinny, które nie podlegają zmianom. Ryzyko wystąpienia udaru mózgu jest większe u
mężczyzn, głównie młodych (między 35. a 45. rokiem życia), natomiast powyżej 65 lat rośnie
wykładniczo z każdą dekadą. Częstość występowania udaru mózgu u osób powyżej 20. roku życia
jest istotnie wyższa wśród osób rasy czarnej. Podwyższone ryzyko wystąpienia chorób naczyniowych
mózgu występuje także u dzieci, których rodzice są obciążeni incydentami naczyniowymi.
Trzeba też wskazać, że na częstość występowania udaru mózgu mają również wpływ uwarunkowane
genetycznie jednostki chorobowe, takie jak angiopatia mózgowa z zawałami podkorowymi i
encefalopatią. Jest to choroba wywołana przez mutację genu NOTOCH3 znajdującego się na
chromosomie 19. Występuje ona przeważnie u mężczyzn między 30. a 50. rokiem życia. Objawia się
nawracającymi epizodami naczyniowymi, co w rezultacie doprowadza do stopniowej degeneracji
naczyniowej oraz rozwoju zespołu otępiennego wielozawałowego i zespołu opuszkowego.
Towarzyszy temu często migrena rodzinna, stąd wyróżnia się odmianę tego zespołu CADASIL.
Dość rzadkim schorzeniem mogącym stanowić poważny czynnik ryzyka udaru mózgu jest
hiperhomocysteinemia. Istnieje silny związek między stężeniem homocysteiny a udarem mózgu.
Obniżenie jej poziomu zmniejsza ryzyko wystąpienia udaru mózgu od 15 do 33 proc, a witamina B12
powoduje obniżenie poziomu homocysteiny o kolejne 7 proc. i zmniejszenie ryzyka incydentu
naczyniowego nawet o 40 proc.

Przyczyną udaru może być także niewłaściwa dieta?
– Nieodpowiednie odżywianie jest tylko częściowym wytłumaczeniem tego zjawiska. Główną uwagę
przywiązuje się do zmian fizjologicznych spowodowanych procesem starzenia się. Z wiekiem
związane jest osłabienie funkcji wydalniczych nerek i zwiększona masa ciała. Mamy z tym do
czynienia szczególnie przy chorobach przebiegających z niewydolnością nerek, cukrzycy typu 1 i 2,
niedoczynności tarczycy, łuszczycy. Do leków powodujących hiperhomocysteinemię należą niektóre
chemioterapeutyki, preparaty stosowane przy leczeniu nadciśnienia tętniczego, łuszczycy, padaczki,
wykorzystywany w anestezjologii podtlenek azotu, a także doustne leki przeciwcukrzycowe i
antykoncepcyjne.

W przypadku omawianej choroby szybka diagnoza ma jakieś znaczenie?
– Ogromne. Niestety, świadomość społeczna dotycząca udaru mózgu ciągle jest niewielka. Zdarza
się, że osoba z objawami udaru mózgu pozbawiona jest możliwości uzyskania natychmiastowej
pomocy z uwagi na złą ocenę stanu pacjenta przez rodzinę lub lekarza kierującego. Niezwykle
istotne jest, aby podstawowe jego objawy były znane nie tylko personelowi medycznemu, ale i
całemu społeczeństwu. Szczególne znaczenie warunkujące przeżycie i podjęcie odpowiedniego
leczenia spełnia czas dotarcia pacjenta do specjalistycznego ośrodka udarowego. Bo im prędzej trafi on do takiej placówki, tym szybciej zaoferuje się mu profesjonalną pomoc i kompleksowe leczenie.
Zasadniczą rolę odgrywa wczesna ocena typu udaru dokonana na podstawie wyników badania
przedmiotowego, a szczególnie neurologicznego.
Wstępne badanie pacjenta obejmuje ocenę oddychania, ciśnienia tętniczego, częstotliwości rytmu
serca, a także o ile jest to możliwe, monitorowanie wysycenia krwi tętniczej tlenem za pomocą
pulsoksymetru. Trzeba również pobrać krew do badań biochemicznych, oceny morfologii krwi, układu
krzepnięcia.

Na czym polega leczenie udaru i które czynności życiowe należy dokładniej kontrolować podczas
rehabilitacji?
– Przede wszystkim trzeba systematycznie monitorować stan ogólny i neurologiczny pacjenta, bo to
gwarantuje skuteczność prowadzonej terapii. Trzeba także stale kontrolować czynności serca,
ciśnienie tętnicze, saturację oraz wypełnienie łożyska naczyniowego. Niezbędne jest również
monitorowanie czynności układu oddechowego mające na celu utrzymanie dostatecznego
utlenowienia krwi obwodowej zapobiegające powiększeniu ogniska udarowego.

Kiedy wskazane jest wykonanie trombektomii mechanicznej i na czym ta metoda polega?
– Stosuje się ją przy leczeniu udarów niedokrwiennych mózgu z zakrzepem dużego naczynia
mózgowego. W tej metodzie usuwa się zator (zakrzep) bezpośrednio z tętnicy mózgowej przez
cewnik. Zabieg ten powinien odbyć się w ciągu sześciu godzin od wystąpienia udaru, dlatego
niezbędna jest szybka i sprawna diagnostyka i umieszczenie pacjenta w placówce, która może go
wykonać.

Czy skuteczne jest leczenie trombolityczne i kto o nim decyduje?
– Pozwala ono obniżyć śmiertelność z powodu udaru o mniej więcej 13 proc. Jednak jest to leczenie
obwarowane ostrymi kryteriami. W tej metodzie jest wykorzystywany tkankowy aktywator
plazminogenu w dawce 0,9 mg/kg masy ciała nie później niż 4,5 godziny od wystąpienia udaru
niedokrwiennego.

Terapię trombolityczną można stosować u chorego, u którego rozpoznanie udaru ustalił lekarz
mający odpowiednie doświadczenie w tej dziedzinie, a obraz tomografii komputerowej ocenił
neuroradiolog potrafiący wykryć wczesne objawy rozległego zawału, które mogą być
przeciwwskazaniem do dożylnego leczenia trombolitycznego.
Najbardziej efektywnym sposobem uzyskania rekanalizacji naczynia krwionośnego jest tromboliza
służąca do rozpuszczenia zakrzepu zamykającego lub zwężającego światło naczynia. Ale metoda ta
istotnie zwiększa ryzyko ukrwotocznienia ogniska niedokrwiennego. Dzieje się tak wraz z czasem,
jaki upłynął od wystąpienia objawów udaru (leczenie to można stosować najpóźniej do 4,5 godziny od
wystąpienia objawów klinicznych), gdy w obrazie tomografii komputerowej uwidaczniają się zmiany
niedokrwienne oraz przy zwiększeniu dawki leku.

Z jakimi powikłaniami mogą mieć do czynienia osoby dotknięte udarem mózgu?
– Jednym z najpoważniejszych jest zachłystowe zapalenie płuc, do którego dochodzi u chorych z
zaburzeniami świadomości. Może być ono także efektem zaburzenia odruchu wymiotnego lub
połykania, które występują nie tylko u chorych z udarem pnia mózgu. Najczęstszym powikłaniem
ostrego zawału mózgu jest zakażenie układu moczowego. Przyczyną zgonów ok. 5 proc. chorych z
zawałem niedokrwiennym jest zatorowość płucna i zakrzepica żył głębokich. Wśród powikłań trzeba
także wskazać odleżyny, drgawki, zwiększone ciśnienie śródczaszkowe i obrzęk mózgu.

Jaką rolę odgrywa rehabilitacja poudarowa?
– Może ona zmniejszyć liczbę chorych, którzy w wyniku udaru są niezdolni do samodzielnego życia.
Dlatego trzeba ją rozpocząć możliwie szybko. Jej intensywność zależy od stanu pacjenta i stopnia
niepełnosprawności. Gdy mamy do czynienia z osobą nieprzytomną, trzeba wtedy prowadzić
rehabilitację bierną, która zapobiega przykurczom i bolesności stawów. Obecna wiedza na temat
leczenia udarów mózgu oraz możliwość stosowania nowoczesnej terapii przyczyniła się do
zmniejszenia liczby zgonów i stopnia niepełnosprawności. A prowadzone nieustannie badania nad
kolejnymi metodami leczenia udarów pozwalają coraz bardziej optymistycznie patrzeć w przyszłość.
Dziękuję za rozmowę.

Źródło: https://sklep.naszdziennik.pl https://www.szlachetnezdrowie.pl

Marek Zygmunt  „Nasz Dziennik”, Czwartek 20 sierpnia 2020, Nr 193 (6851) – W zdrowym ciele zdrowy duch